[붙임1]                                                   *필수서류

서귀포시지역사회보장협의체

제10기 대표협의체 위원 지원신청서

성 명			생년월일
연락처(핸드폰)			E-mail
등록기준지(본적)
주 소
학력사항 (최종학력)
직 장	직 장 명			직 위
	직장연락처			팩 스
신청분야	□ 학계 및 연구기관 종사자 □ 비영리 민간단체 추천 □ 사회보장영역 시설기관 대표
주요경력	※ 현재 위촉직으로 활동하고 있는 위원회를 반드시 기재
※ 개인정보 수집․이용 안내 서귀포시지역사회보장협의체 대표협의체 위원 활동을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용하며, 수집된 정보는 서비스 제공 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다. ○ 개인정보 수집․이용 및 제3자 정보제공 목적 : 위원 결격사유 확인 및 회의개최와 사업 안내 및 복지관련 시책홍보 등 원활한 제반활동을 하기위함 ○ 개인정보 수집․이용 기간 : 신청일로부터 본인의 취소 요청시 까지 ○ 수집되는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 소속 및 직위, 주소, 휴대폰, e-mail, 직장, 학력, 경력 ○ 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한됩니다.
개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 개인정보 수집․이용에 동의합니다 작 성 자 : 동의함□ 동의안함□

본인은 상기 기재 내용이 허위가 없으며, 서귀포시지역사회보장협의체 대표협의체

위원으로 활동하기에 결격사유가 없음을 서약하고, 신청합니다.

신청인 :              (서명)

서귀포시지역사회보장협의체공동위원장 귀하

[붙임2]

비영리민간단체 추천서

추천대상	성 명		생년월일
	주 소		연락처
추천단체	단체명		대표자
	주 소		연락처
추천사유
상기인을 서귀포시지역사회보장협의체 대표협의체 위원으로 추천합니다. 2022년 월 일 추천기관대표 성명 (서명 또는 직인) 서귀포시지역사회보장협의체공동위원장 귀하

[붙임3]                                                   *필수서류

성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)		외국인등록번호 (외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 지역사회보장협의체 대표협의체 지원자로서, 「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제41조(지역사회보장협의체), 동법 시행규칙 제5조(지역사회보장협의체 구성 및 운영), 「사회복지사업법」 제7조(사회복지위원회),로 「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제40조에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
2022년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
서귀포 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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